Прізвище, ім'я (латинкою)
Дата народження
Номер закордонного паспорту
Термін дії закордонного паспорту, до
e-mail:
Телефон
Дата виїзду зі Львова
Дата виїзду з Дурреса
Увага! Всі поля обов'язкові до заповнення!